_____________先生/女士(身份证号：_________________
_____________)自___________年______月入住我辖区至今，地址为：_________________省_____________市/县_____________区/乡镇
小区/村___________号楼________________单元(门)_____________号，以上为其现在居住地址。
特此证明。
居民委员会名称：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
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